编者按
新冠疫情全球暴发已2年余，现仍肆虐横行。南加州大学医学院PCCM专科临床医学教授乔人立长居美国，以第一线呼吸医生的身份奋战抗疫一线，他如何以专业视角看待和总结美国新冠疫情？他独特的解读和思考将给我们带来怎样的启发？《呼吸界》继续推出对乔人立大夫的独家专访《美国新冠两年所见》。
这个47岁男性因新冠肺炎引起缺氧性呼吸衰竭，患者没有家人，伦理委员会的介入，取得一致结论
图1：我经手过的第一例ICU新冠重症患者，印象极为深刻，但我们最终治好了他。左图为与该患类似情况的患者入院时胸部CT，右图为经改善后胸部CT。
这个案例我在很多场合讲过，也想分享给国内同道，因其复杂性。该案例发生在年5月下旬，医院4楼东ICU一进门右边的第一个单间，记得非常清楚，12床。美国疫情暴发于年3月，很快开始大规模波及洛杉矶。整个社会、医院乃至于每个人心中都充满担心与紧张，处于没有经验的状态。就是在这种状态下，我接下了第一次ICU轮转。
这个患者名叫帕布罗（化名），是个47岁的男性，拉丁语裔，homeless。他是晕倒在街头被警察送到急诊室的，诊断为新冠肺炎，引起缺氧性呼吸衰竭。X光片显示双肺弥漫性毛玻璃影，典型的新冠肺炎。急诊室立刻气管插管，开始呼吸机支持，转入ICU。即使使用吸入氧浓度%，PEEP20的最高支持，而且是在全身肌肉麻痹行俯卧位情况下，他的血氧饱和度也才能勉强维持在85%以上。血氧饱和度在正常人应该%，到90%临床上就认为是缺氧。
缺氧是新冠肺炎的典型表现，而且是最严重的情况。新冠患者以缺氧划分为重症，如果需要呼吸机支持，那就是危重症。帕布罗的严重缺氧一度引起过休克，曾经需要3个升压剂才能勉强稳住血压。PEEP是一种呼吸机设定，通过机械通气设置保持肺内压力在呼气末仍然处于正值。自然呼吸时这个压力为零，20cmH2O几乎就是肺脏可以承受的极限上限。
我接手时，帕布罗已经在呼吸机上14天，呼吸机支持设置仍然处于最高状态。除此之外，每天要把他放在旋转床上腹卧位16小时，仰卧8小时。常规情况下，14天是呼吸机支持的一个关口。气管插管的气囊持续压迫黏膜会因为持续缺血坏死的反应造成气管狭窄，因此，14天如果不能脱机就需要做出抉择，或者气管切开造瘘，或者因为继续医疗好转的机会越来越小而可以考虑撤除治疗。
帕布罗没有家人，无人可以替他做这些讨论。因此，医院的伦理委员会介入，已经有了一致结论。
住院医认为这是一个医疗属于徒劳的病例，伦理委员会决定撤除支持，但我决定不放弃
轮转第一天的第一个病例报告就这样开始了。「这是一个医疗属于徒劳的病例，伦理委员会已经决定撤除支持。」住院医的报告两句话就停住了。如果病人已经处于撤除支持状态，细节讨论便没有了什么意义。团队准备挪向下一个病例。
当时中国的疫情才刚趋于稳定，美国的疫情则进入猖狂阶段。我心中虽然很有跃跃欲试的想法，自己却第一批就因为无防护下紧密接触而被隔离。好容易重返第一线的第一天，心中充满「英雄情结」，准备随时解人于倒悬。结果，没想到第一个病例就是一盆冷水。「等一下，为什么认为医疗徒劳？」我叫住了住院医。「他的血氧饱和度从来没有上到90%。」住院医说。「人在85%的饱和度也是有可能存活的呀。」我曾在秘鲁安第斯山上进行高原研究两周多，米海拔，那里居民的血氧饱和度常年都在90%以下。我拿出手机里头年登上惠特妮山的照片，米的山顶上，手指上血氧饱和器读数84%。
帕布罗除了严重缺氧，还有肾功能衰竭，需要CRRT连续透析。但肾功能受损应该是初期休克状态的后遗症，现在他的血压已经不需要升压剂支持。虽然肾功能仍然不全，却已经开始生成尿液。于是，我们决定逆转帕布罗的撤除医疗状态，留下DNR，但是支持治疗仍然继续。我每天都要亲自检查肺部顺应性，并相应调节呼吸机的设定。
我们尝试试用ACEI药物……同样与ACE结合，ACEI与病*对细胞的最终作用完全相反，因此理论上有可能形成拮抗
关于治疗方面的尝试，我们曾考虑试用ACEI药物。ACE（血管紧张素转化酶）是肺细胞上相对特有的一种酶蛋白，与血压调节有关，治疗高血压最常用的药物有一大类就是ACE的抑制剂（ACEI）。冠状病*侵入细胞的第一步也是通过与ACE结合。病*感染后，ACE表达水平下降，而在使用ACEI药物时，ACE水平会升高。也就是说，同样与ACE结合，ACEI与病*对细胞的最终作用完全相反，因此理论上有可能形成拮抗。可惜，医院流行病总监反对，未能执行；其次，系统观察X光胸片可以看出，帕布罗肺野上初期的弥漫性毛玻璃影已经转变为局灶性实变，外周分布。肺部炎症导致纤维化之前，常有一段机化期，表现为淋巴细胞浸润，甚至可见多核巨细胞。这种病理变化在新冠尸体解剖有过报告，而影像学所见，完全符合机化性病变。其他原因引起的机化性肺病变一般都对激素治疗反应良好。于是，决定一试。既然要试，就要足量。3天后，局灶实变明显改善。
当时，医院总监也曾经试图干预，激素用量2mg/kg连续超过24小时必须申请批准。一申请往往就会费很多嘴皮，于是我们特地把每天三次的计量分成2高1低，避免「持续」高量，耍了个小心眼。
在当时，ICU每天满座，新冠与非新冠患者仍混在一个单元里，每天查房都是看完了新冠患者再看其他患者，以期在医生力所能及之下尽量减小交叉感染的可能性。因此，那1个月里每天查房，12床都是第一个。整整1个月时间他都一直住在12床，但他一直气管插管，用呼吸机，我们一句交谈也没有。1个月后我得以休息两周，医院，却一直在