病例简介
患者为27岁女性，4年前诊断为“慢性肾脏病5期、慢性肾小球肾炎”，予维持性腹膜透析治疗。1天前因腹膜透析导管出入液不畅，就诊安徽医院肾脏内科。
患者2年前行肾移植术，术后移植肾无血流，移植失败，继续维持性腹膜透析治疗，并开始口服甲泼尼龙4mgqod，1年前联合环孢素及吗替麦考酚酯。
入科后给予生理盐水脉冲式注入腹透管后，腹透液引流通畅。但监测患者体温有低热，伴间断咳嗽，少许白痰。实验室检查提示血白细胞10.35*10^9/L、血红蛋白93g/L；降钙素原1.49ng/ml、C反应蛋白.3mg/L；血钙2.33mmol/l、血磷3.76mmol/l、甲状旁腺激素pg/ml；血清白蛋白28.6g/l。行胸部CT提示右肺下叶炎症，建议抗炎后复查（图1）。患者长期服用激素及免疫抑制剂，为感染的好发人群，结合患者的症状、实验室等检查，考虑肺部病变为感染性病变，留取痰培养查找病原学，给予抗感染治疗。
图1AB患者胸部CT
示右肺下叶密度增高影
后续
多次痰培养中仅其中一次为阳性，提示少量阴沟肠杆菌（B级痰）。经抗感染治疗后，患者体温回复正常，但仍有间断咳嗽、咳痰，复查降钙素原、C反应蛋白等炎症指标逐渐下降至正常，然而多次复查胸部CT，肺部病变并无好转，且在3周后病变逐渐扩大至多个肺叶（图2A-D）
图2A-D经抗感染治疗3周后复查
胸部CT：两肺多发密度增高影
后续
随后复查肺部病变密度逐渐增高，呈“白肺”表现，在胸部CT纵膈窗可见异常密度影，CT值亦逐渐升高（图3A-D）。
图3A抗感染4周后右肺病变（肺窗）B抗感染4周后右肺病变（纵膈窗）C抗感染6周后右肺病变（肺窗）D抗感染6周后右肺病变（纵膈窗）
后续
患者肺部病变在1月半内快速进展，抗感染治疗无效，停用所有抗生素。经多学科讨论后，考虑机化性肺炎不能排除，给予半量糖皮质激素治疗1月，但患者肺部病变无好转，病变密度进一步增高（图4A-B）。遂停用激素，一月后再次复查胸部CT，然而患者的肺“越来越白”（图4C-D）。
图4A使用半量糖皮质激素1月后右肺病变（肺窗）B使用半量激素1月后右肺病变C停用糖皮质激素1月后右肺病变（肺窗）D停用激素1月后右肺病变（纵膈窗）
谜底揭开
为进一步明确患者肺部病变，行99mTc-MDP全身骨扫描提示双肺、双侧前臂及双下肢皮下软组织多处骨盐代谢增高灶，一并考虑转移性钙化（图5）。随后行肺穿刺活检术，病理示肺组织内见大量钙盐沉积（图6）。至此，历时数月，患者“白肺”之谜的谜底终于揭开——转移性肺钙化。
图5全身骨扫描
图6肺组织活检病理
小结
转移性肺钙化是钙盐在未受损的肺组织中沉积。通常无任何症状，但也有个别患者会出现呼吸困难、咳嗽、咯血症状1。使用99m-甲基二磷酸盐（99mTC-MDP）行放射性核素成像，可见发生转移性钙化的肺组织放射性同位素摄取增加，其对转移性肺钙化的早期诊断敏感性和特异性均可达90%以上2，但确诊有赖以病理。转移性钙化的病因很多，主要有慢性肾衰竭、甲状旁腺功能亢进、外源性维生素D摄入过多、高钙血症、钙磷乘积70mg2/dl2、乳盐综合征等3。对于该患者，在行腹膜透析期间长期口服骨化三醇维持治疗使PTH保持在pg/ml左右，而此次起病时存在明显高磷血症，考虑患者出现转移性钙化的原因可能与长期服用外源性维生素D及钙磷乘积过高有关。
对于转移性肺钙化的最佳治疗方法尚未确定，公认有效的治疗方法是使用磷结合剂将血钙和磷维持在正常水平1。甲状旁腺切除术适用于与继发性甲状旁腺功能亢进相关的危及生命且无法控制的肺钙化患者?。有个别病例报道提出硫代硫酸钠可能对转移性肺钙化有效?。对于该患者的治疗，主要是停用骨化三醇，使用非含钙磷结合剂降磷治疗，并给予硫代硫酸钠（每次6.4g，一周三次）静脉输注，但目前硫代硫酸钠治疗时间尚短，效果如何仍待继续随访，请持续