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大片实变病例--
一例隐源性机化性肺炎
群内讨论
胸外科-马春平：
这个病人水平裂积液、上叶胸膜下包裹性积液提示有胸膜腔广泛粘连。恶性征象不少，病灶以右肺上叶后段和背段为主，结核和淋巴瘤还是不能完全排除的，所谓僵直、狭窄、扭曲一般都是肿瘤的侵袭性较强，结局都会被肿瘤取代，而炎症或侵袭性弱的淋巴瘤则不会。远端实变为主占位效应＞收缩力，近肺门侧MGGO为主收缩力＞占位效应，可以解释不同部位支气管的闭塞和扩张。
影像科-胡翼江：
老年女性，咳嗽3月发热10余天，无痰，血象正常，CRP增高，T-spot阴性，真菌阴性，影像：右肺上、下叶大片实变，周围少许GGO+空气支气管征、支气管扩张+一定收缩力、实变周围少量胸水+右侧肺门淋巴结肿大；诊断：肺淋巴瘤（MALT）、不支持点：无血管造影征，一般无淋巴结肿大；＞结核可能性小。肺炎型肺癌不考虑。
呼吸内科-钱文霞：
病史特点：老年，病程较长，经验性抗感染治疗效果不佳，两肺多发片状影伴实变，部分磨玻璃影，有支气管扩张，右胸少量胸水。考虑：1.特殊感染：结核，真菌。2.非特异性炎：OP.3.肺炎型腺癌。可气管镜检查。
呼吸内科-陈丽秀：
病史特点：老年，病程长达三月余；抗感染治疗效果不佳；CT示两肺多发斑片、结节状影改变，部分磨玻璃影，考虑非感染性疾病可能，依次考虑如下：1.肺血管炎2.机化性肺炎3.淋巴瘤4、肺炎型腺癌。建议行ANCA和经皮肺活检
呼吸内科-徐春明：
考虑肺泡细胞癌，淋巴瘤，血管炎可能。常规感染已经用了比较强的抗生素了，效果不好，一般的感染不考虑。感染诱发的隐源性机化性肺炎体温应该更高些呼吸内科-高锋：
老年女性，抗感染治疗后效果不佳，白细胞无明显升高，G/GM实验阴性,免疫全套阴性，考虑肺泡细胞癌可能。影像科-沈丽萍：
临床实验室检查一般感染性炎症不考虑，GM实验曲霉菌排除，结核基本可以排出，粘液腺癌左下肺的病灶不知道怎么解释。COP？淋巴瘤？
影像科-*植：
老年女性，血糖、抗核抗体高（风湿免疫类疾病或者部分健康老年人都可以高），头孢、喹诺酮（氧氟沙星）和比阿培南（青霉素类）治疗效果不佳，两肺多发片状影伴实变，边缘部分磨玻璃影，病灶在各叶背侧分布，支气管通畅、略扩张，右侧胸腔少量积液，疾病谱有肺炎型腺癌，狼疮性肺炎（过于局限），anca相关性肺炎（一般有空洞比较典型）、淋巴瘤、隐球菌感染、克雷伯菌感染（糖尿病人需警惕，但症状似乎太轻了）等，首先考虑肺炎型腺癌，鉴别风湿免疫类肺炎、淋巴瘤。
南边老师解析：
大片实变，磨玻璃影边界偏清，边缘收缩，沿支气管血管束分布，内部支气管通畅、扩张，无坏死，有肺门淋巴结肿大，病史长，抗炎效果不佳，常规炎症不支持。
支气管扩张为主，分两种情况，一种是支气管壁本身的改变，如淋巴瘤破坏神经、肌肉导致松弛，如淋巴瘤；另一种是周围的牵拉、收缩也会导致扩张，一般扭曲变形，边缘锯齿状，不平滑，如OP。支气管扩张在粘液腺癌罕见，要么枯树枝，要么边缘变形受压要么粘液栓，不应该支气管扩张张，且粘液腺癌沿胸膜下长轴行走；病灶沿支气管血管束走行，磨玻璃边界偏清晰，确实要考虑淋巴瘤。
诊断：淋巴瘤、OP符合，所以要对比前片，此起彼伏为OP，持续进展是淋巴瘤。
结果
病理科-严俊：中性粒细胞不多，主要是纤维组织增生，部分区域形成纺垂样结构，有炎症细胞，主要是淋巴细胞，浆细胞，嗜酸粒细胞；最后一张有坏死。
后话：
隐源性机化性肺炎(cryptogenicorganizingpneumonia，COP)是特发性间质性肺炎(idiopathicinte卜stitialpneumonia，IIP)的一个亚型。文献报道COP好发于各年龄段的成年人，男多于女，可有咳嗽、咳痰、胸闷、发热，少数无呼吸道症状，文献认为与吸烟无明显相关性。COP可见血沉、C反应蛋白、纤维蛋白原和D-二聚体升高，白蛋白降低。COP的病理基础是机化性肺炎，表现为肺泡管及肺泡腔内的肉芽组织增生，形成Masson小体，伴轻度肺间质炎症细胞，Ⅱ型肺泡上皮增生，浸润肺间质。COP细菌和真菌病原体检测阴性，激素治疗有效。随着OP（机化性肺炎）的认识加深、检测技术的提高，越来越多OP的发病原因找到，COP在OP中的比例会越来减低。
文献报道影像表现包括实变、磨玻璃影、结节/肿块、条索影，以上征象可以单一或不同的组合方式出现，实变和结节/肿块最为常见；内部有支气管扩张，边缘收缩，多发，COP具有游走性、复发性。
鉴别：
1.淋巴瘤：病灶的磨玻璃影较少见，也可以支气管扩张，但支气管比较光滑，少见变形、僵直，病程较长，可持续数年、进展缓慢。
2.炎性肺癌：磨玻璃影边界较清晰，内部可见实变，内部走行支气管粗细不均，受压变形，或粘液阻塞，支气管扩张较少见，病灶边缘可收缩或膨隆，可于数月内进展。
3.隐球菌感染：病灶内部支气管扩张明显，边缘收缩明显，常规应该考虑后期吸收阶段表现，但是后期少见磨玻璃影，且一般沿胸膜下长轴分布。
推荐Takehomepoints：
边缘收缩，沿支气管血管束分布；
内部支气管通畅、扩张；
前后对比可见此起彼伏（游走性、复发性）；
需结合实验室检查、纤支镜、肺穿刺诊断，激素治疗有效。
病例提供：医院张志宏
编辑：*植、严正平
审核：徐晓、南边
参考文献：
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