*仅供医学专业人士阅读参考
疗效不佳原因有很多
文章开始前，想让大家想思考一个问题，一个诊断明确的社区获得性肺炎（CAP）患者，并且经验性治疗时已经针对明确病原体，但疗效不佳，此时你第一个考虑到的原因是什么？简述一个案例，你是否出现过类似的问题？患者女，66岁，入院诊断：肺恶性肿瘤CT3N2M1IV期、右肾上腺继发性恶性肿瘤、低氧血症、肺炎。用药前送检的痰培养+药敏试验，患者中度肾功能减退，肝功能未见异常，针对肺炎抗感染治疗给予哌拉西林他唑巴4.5gbidivgtt，抗感染治疗3日后效果不佳，痰培养+药敏结果回报：肺炎克雷伯菌生长状况菌量++++，拉丝试验阳性，疑为高*力肺炎克雷伯菌。药敏提示哌拉西林他唑巴敏感，其他二、三代头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类抗菌药物均敏感。此时调整抗感染治疗方案你会选择？A.增加哌拉西林他唑巴坦使用频次，4.5gq8hivgttB.保持4.5gbid的用量联合左氧氟沙星0.5gqdivgtt其实对付普通的肺炎克雷伯菌并没有那么棘手，难对付的是碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）或ESBLs+AmpC+膜孔蛋白丢失的肺炎克雷伯菌，对于普通的肺炎克雷伯菌，根据药敏结果二代头孢都足以吊打“它”，单用左氧氟沙星也可虐爆“它”，那为什么还要选择酶抑制剂呢？主要还是考虑肠杆菌科细菌产β-内酰胺酶的情况，超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）不仅在大肠埃希菌中常见，在肺炎克雷伯菌中也较为常见，回顾年至年间的耐药性监测资料显示，产ESBLs肺炎克雷伯菌的检出率介于40%-50%之间。
图1数据来源：CHINET数据云药物选择没问题，为什么疗效不佳呢？回头文章开头的那个问题，很多时候大家想到的是“耐药”，往往忽略了药物剂量或频率的问题，虽然该案例中，患者存在中度肾功能不全，但哌拉西林他唑巴并不需要减量。哌拉西林他唑巴对轻、中度肾功能减退时是可按原治疗剂量应用的，在重度肾功能减退时需减量应用。表1成人肾功能受损时的静脉用药剂量表哌拉西林他唑巴坦的一般剂量每次4.5g，每8h给药一次，对于严重感染可以通过缩短给药间隔（4.5g/次q6h）或延长滴注时间来提高临床疗效（输注4h以上）。正常剂量下的抗菌药物才能完全有效地“上阵杀敌”。而剂量不足只会使残留的细菌有了喘息的机会，导致抗菌药物的“力不从心”。总结对于CAP抗感染疗效不佳除了“耐药”还应考虑可能出现的其他情况。比如，肺癌这类非感染性疾病本身的临床表现就可能会类似肺炎，因此必须要明确感染诊断。如果CAP诊断明确并且经验性治疗已经覆盖病原体仍疗效不明显，才要考虑病原微生物是否对选用的药物出现了耐药，或者局部病灶组织的抗菌药物的渗入以及药物剂量及频次的不适宜。调整哌拉西林他唑巴坦正确的给药剂量和频次后，患者的感染得到了控制。对于不能保证哌拉西林他唑巴坦正确的频次和剂量基础上，去选择联用左氧氟沙星这样只会造成不必要的浪费，而对于单一药物可以有效治疗的感染通常是不需联合用药的。如果药敏结果都是敏感，如何选择抗菌药呢？表2患者的药敏报告单比如这样的药敏报告单，虽然都是提示敏感，但可以随便选用吗？或哪个最低抑菌浓度（MIC）越小就选哪个这么简单吗？当然不是！虽然有些药物提示敏感，但还是需要考虑感染的部位及抗菌药物的穿透性，例如氨基糖苷类药物，虽然提示敏感，但由于其药物渗透性不良，组织浓度低，不单独用肺部感染的治疗，通常为联合用药之一。那剩下可选用的药物是根据MIC越小来选择吗？也并非如此！例如文中的哌拉西林他唑巴，其MIC≤4，左氧氟沙星MIC≤1，是左氧氟沙星要优于哌拉西林他唑巴呢？这还要根据药物的折点来判断，在临床实验室标准研究所（CLSI）所制定的标准中，肠杆菌科菌哌拉西林他唑巴的MIC≤16/4敏感，32/4~64/4中介，＞/4耐药。
表1图片来源CLSI
图1～图2左氧氟沙星MIC≤1mg/L虽然敏感，但更接近于中介的折点，而哌拉西林他唑巴MIC≤4mg/L时，距离32/4~64/4中介折点更远。那头孢他啶与哌拉西林他唑巴MIC相同时，都是MIC≤4mg/L时如何选择呢？头孢他啶的折点MIC≤4mg/L时敏感，8中介，≥16耐药。图3虽然MIC相同，但也更接近中介。小伙伴们你学会了吗？参考文献：[1]抗菌药物临床应用指导原则：年版[2]热病——桑福德抗微生物治疗指南：新译第48版[3]CHINET数据云[4]哈里森感染病学本文首发：医学界呼吸频道本文作者：放荡不羁的药匣子责任编辑：戴戴版权声明本文原创，如需转载请联系授权-End-预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇