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一份公益，一份感动
女，86岁，不能唤醒4小时。4小时前家属发现患者不能唤醒，无抽搐，无二便失禁，恶心，呕吐少量无色粘液样液体，无发热。查体：BP/86mmHg，神志不清，呼之能睁眼，言语无应答。CT示左侧大脑半球见大片低密度影，皮髓质分界不清，脑实质肿胀，同侧脑沟、脑裂表浅。MRI示左侧大脑半球大片长T1长T2信号影，FLAIR和DWI呈高信号，ADC图呈低信号。MRA示左侧大脑前动脉A2段、大脑中动脉M2段、大脑后动脉P1-段管腔局限性狭窄。缺血性脑卒中是一种缺血性脑血管疾病，其发病率在脑血管病变中占首位，多见于50-60岁以上患有动脉硬化、糖尿病、高脂血症者，常于休息或睡眠是发病，皮质和髓质同时受累。本病例为老年女性，睡眠中发病。CT见左侧大脑半球大片状低密度影，有轻度占位效应，皮质髓质分界不清，血压/86mmHg为重度高血压，临床和CT表现提示为缺血性脑卒中。MRI上DWI呈高信号，进一步明确了缺血性脑卒中的诊断，MRA显示大脑前动脉、中动脉和后动脉的多发狭窄是缺血性脑卒中的直接证据。影像诊断缺血性脑卒中（左侧大脑半球）鉴别诊断1.脑肿瘤：脑肿瘤占位效应常较脑梗死明显，胶质瘤多不规则强化，转移瘤常呈均匀或环形强化，不同于脑梗死。2.脑脓肿：一般有前驱感染病史，伴有剧烈头痛，影像上表现为规则的单个或多个环状强化。.脱髓鞘病变：病灶形态不规则，多位于侧脑室周围，呈不规则斑片样强化或无强化，结合临床常能鉴别。男性，51岁，咳嗽，胸闷，少量痰。术后病理：左下肺浸润性粘液腺癌女性，88岁，外伤后右髋部疼痛活动受限。骨盆平片右股骨颈正侧位片示：右股骨转子间骨折。右髋CT平扫示：右股骨转子间骨折，周围软组织肿胀。诊断右股骨转子间骨折患者为老年女性，有明确的外伤史，髋部疼痛、活动受限、不能站立，体格检查发现髋部肿胀、压痛，但下肢未发现明显的短缩及内旋外旋畸形。从X片可以看出，在患者的右侧股骨干与股骨颈交界的部位，即转子间有一清晰透亮骨折线，断端对线对位欠佳，远端尚无明显移位，周围碎骨片形成，邻近软组织肿胀。CT片与之有类似发现。综合以上，诊断为右股骨转子间骨折。鉴别诊断1.股骨颈骨折：与转子间骨折类似，往往在中老年等骨质较疏松的人群跌倒后出现，常表现为疼痛、活动受限、行走站立不能等，体格检查可发现患肢短缩及外旋畸形，约为45-60°，而转子间骨折的外旋角度可接近90°。股骨颈骨折X片及CT可见在股骨头下或股骨颈中部抑或股骨颈基底部的明显骨折线，但若为嵌插型骨折，则X片上较难检出，须进一步行CT或MRI检查。MRI的优势在于发现隐性骨折、区分是否为病理性骨折。2.髋关节脱位：常发生于车祸，也可见于高坠伤，典型的髋关节后脱位表现为髋关节疼痛，活动受限，患肢缩短，呈屈曲、内收、内旋畸形，偶可合并坐骨神经损伤。髋关节前脱位的患肢表现为外展、外旋、屈曲畸形。在X片上，若为前脱位，可见股骨头突破关节囊向前下方以为，Shenton线不连续，可合并髋臼前缘骨折；若为后脱位，可见股骨头脱离髋臼向后上方移位，Shenton线不连续，可伴有髋臼及股骨头骨折。CT所见与X片相仿，且对于X片难以发现的脱位、骨折，可行1-2mm薄层扫描后行三维重建观察。MRI不但能显示关节脱位，还能观察有无积血、水肿、韧带断裂、肌腱断裂等。78岁男性，排痰性咳嗽，进行性呼吸困难。正位胸片示右下肺见实性密度影（红色椭圆圈）横断CT示实变（红色圆圈）、空气支气管征（蓝色箭头）和反晕征（绿色箭头）冠状位CT示实变区（红色圆圈）诊断隐匿性机化性肺炎对于有高风险的患者，需要详细的检查来排除可疑的恶性肺病灶。鉴别肺实性病变时，需要考虑隐匿性机化性肺炎，后者早期治疗后预后非常好。反晕征，曾经认为机化性肺炎非常特异性的表现，但是也可见于其他肺部疾病，包括真菌性肺炎、结节病、肺结核等。隐匿性机化性肺炎是一种特发性间质性肺炎，通常表现为局限性的病变，男女发病率相似，多在50到60岁发病。在该病中，肉芽组织浸润肺泡和气道。隐匿性机化性肺炎是一个排除性诊断，首先要排除的是恶性肿瘤和感染性疾病。纤维支气管镜检查可获得支气管肺泡灌洗（BAL）和/或纤维支气管镜活检，但要获得明确诊断需要经胸穿刺活检。胸片上可见斑片状实变影，通常为双侧（虽然该病例中实变为单侧）。有时，隐匿性机化性肺炎表现为局灶性和结节性病变，这与恶性肺结节类似。CT上，磨玻璃密度影（GGOs）和空气支气管征是其主要特点。这些影像学表现多位于中下肺野。反晕征指磨玻璃密度影被实性边缘包绕，在该病中常见，但并不是其特异性表现。反晕征也可见于真菌、结核感染与结节病等。高分辨率CT有助于诊断，但是确诊需要活检。治疗首选糖皮质激素，根据疾病的严重的程度，最多可能需要12个月。轻度到中度患者需要在治疗8到12周后重新评估。该病对治疗反应快，症状和影像学表现均有较明显好转。↓治疗周后，正位胸片示病变好转（红色圆圈）男，44岁。10余天前无诱因全身皮肤*染，尿液呈浓茶色，陶土色大便，无腹痛、发热、恶心、呕吐、腹泻。实验室检查:CAU/ml，C反应蛋白28.mg/L，总胆红素69μmol/L，碱性磷酸酶U/L，γ谷氨酰转肽酶U/L。CT平扫:肝胰十二指肠间囊实性肿物，边缘较清，密度不均，内有分隔，壁稍厚，厚薄欠均匀，肿物实性及囊性成分CT值分别为5HU、29HU(图1)。CT增强扫描：实性成分动脉期、静脉期持续强化，平衡期强化程度减退，动脉期、静脉期(图2)、平衡期CT值分别为57HU、72HU、68HU。肿物囊性部分无强化。MＲI:肿物实性成分在抑脂T1WI上呈稍高信号、T2WI上呈等信号，囊性成分呈短T1、长T2信号(图、4)。肿物压迫肝内下缘、十二指肠、胰头及门静脉，肝内胆管扩张，胆总管显示不清。类癌是一种少见的高分化神经内分泌肿瘤，可见于任何含有神经内分泌细胞的组织，好发于消化道，其次为支气管。中老年人多见，女性占2/。肿瘤大多数较小，生长缓慢，侵袭性小，但具有恶变倾向，直径＜2cm病变转移很少，＞2cm大多数转移。胃肠道类癌患者临床多表现为腹痛，恶心、呕吐或黑便，酷似癌或溃疡，瘤体较大时引起肠腔狭窄、套叠而致不全梗阻。阑尾类癌多以阑尾炎为首发症状。而腹部胃肠道外类癌多表现为邻近脏器受压(本例符合此种表现)。类癌少数表现为类癌综合征(颜面部皮肤潮红、腹泻、支气管哮喘等)，血中也少有激素类物质增高。腹部类癌缺乏特殊影像征象，笔者根据以往报道及本例特点将类癌影像学表现总结如下：肿瘤多单发，表现为不规则软组织团块，密度欠均匀，易发生坏死囊变，增强扫描实性成分强化较明显(本例符合此种表现)。不典型类癌呈不均匀轻中度强化或不强化，肿瘤实性部分动脉期开始强化，至静脉期持续强化。MＲI形态与CT类似，肿瘤信号不均匀，实性成分呈稍长T1、长T2信号，强化特点与CT相似，扩散加权成像(DWI)上肿瘤呈高信号。肿瘤血供丰富，多数肿瘤周围或肿瘤内可见流空血管。肿瘤一般与腹腔脏器分界较清，瘤周脏器受压，不同于其他恶性肿瘤直接导致邻近脏器壁弥漫性增厚或肿块，符合低度恶性肿瘤的特点。腹部类癌需与以下疾病鉴别:(1)胆管囊腺瘤。多数较大，中年女性多见，表现为多囊状，壁厚薄不均，增强扫描动脉期、静脉期、平衡期持续强化，但肝外胆管少见。(2)神经源性肿瘤。多发生于脊柱两侧，倾向于膨胀性缓慢生长，CT表现为类圆形或不规则软组织肿块，边界较清，其内密度不均，部分可伴钙化，增强扫描不均匀强化。()间质瘤。腹膜后少见，多与胃肠道关系密切，CT表现为软组织肿块，多数瘤体较大，内可伴液化坏死囊变，增强扫描实性成分强化，肿瘤血供丰富，影像上不易鉴别，需结合临床及实验室检查。(4)胰腺假囊肿/脓肿。有胰腺炎或外伤病史。腹部类癌生长缓慢，病程较长，影像学表现无特异性，但影像学对病灶的发现及诊断提示方面具有重要价值，结合其他临床检查，包括实验室检查等有助于本病的早期诊断。确诊仍依靠病理学检查。55岁男性丙肝患者，行肝脏MRI检查，偶然发现肾上腺病变。MRI：右侧肾上腺见一直径9.6cm的肿块，肿块包括肉眼可见的脂肪成分和细胞内脂质。对右肾上极有明显的压迫。CT：包含脂肪成分的肿块内见高密度点状影，考虑出血。鉴别诊断肾上腺髓样脂肪瘤、肾上腺腺瘤、肾上腺皮质癌、腹膜后脂肪肉瘤、转移瘤诊断肾上腺髓样脂肪瘤髓样脂肪瘤是一种含有骨髓成分的良性肿瘤。多发生于肾上腺，其他部位也可发生，但极为罕见。髓样脂肪瘤无内分泌功能，多为查体时偶然发现。偶可因肿瘤较大或伴坏死或自发性出血而出现腹痛症状。影像学表现其影像学表现取决于病灶内脂肪成分。典型超声下有回声，CT上为低密度，T1高信号。髓样脂肪瘤在MRI上的表现取决于肿瘤内脂肪和骨髓成分。脂肪在MRI上表现为短T1、长T2信号。骨髓成分为长T1、等T2信号。髓样脂肪瘤内的肉眼脂肪成分在脂肪压脂序列上显示最佳。反相位成像示病灶内脂肪（脂质成分）和水呈低信号。肾上腺病变内脂肪的存在即可做髓质脂肪瘤的诊断，不需要进一步的检查。在某些情况下，较大的髓样脂肪瘤与腹膜后肉瘤鉴别困难，这时可能需要活检或手术来明确诊断。以上内容部分来自网络，仅供学习之用
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