博来霉素（Bleomycin）是“抗肿瘤抗生素”类药物的一员，通过破坏癌细胞的DNA发挥抗癌作用，一般与其它化疗药物组成联合方案使用。但由于博来霉素存在特殊的肺损伤，其使用风险相对较高，随着替代药物和新药的进步，目前博来霉素基本仅限于治疗经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）和睾丸生殖细胞瘤（TGCT）。
01药物用法及用量博来霉素的使用方式包括肌肉或皮下注射、动脉内注射、静脉注射等多种不同方法，既往用于恶性胸腔积液患者时，还可直接注射到胸腔内，而使用剂量一般是按患者体表面积/体重计算所用效价（Units），常用剂量为10-20个效价/㎡或0.25-0.50效价/kg，例如睾丸生殖细胞瘤标准化疗方案中，即为21天化疗周期内每隔7天注射30个效价博来霉素。
02博来霉素治疗常见的副作用博来霉素是抗癌药物中导致药物性肺炎的典型，一般认为含博来霉素方案治疗时,肺*性的发生率在4-46%间波动，患者死亡风险则有1-3%[1]。由于博来霉素主要用于治愈率高、预后较好的cHL和TGCT两种癌症，这一死亡风险被视为患者生命的严重威胁，但也有研究认为如果调整剂量、加强化疗过程中随访和观察，博来霉素的肺*性仍属可逆或可控的[2]。
博来霉素导致的肺*性种类较为多样，最常见的为间质性肺炎，但也可能进展至肺纤维化，或出现过敏性肺炎、闭塞性肺炎伴机化性肺炎（BOOP）等，但肺*性早期患者往往症状不明显，需要进行CT、肺功能测定等检查才能明确诊断。博来霉素的累计使用剂量、患者年龄、肾功能等与肺*性的严重程度有关。
除肺*性外，博来霉素治疗的其它副作用包括：
1.注射部位/局部皮肤反应，可能表现为注射部位局部肿胀、硬结、疼痛，皮肤增厚、色素沉着、脱发，严重者可能有皮炎、糜烂、静脉炎等反应；
2.一般不适，如发热、寒战、恶心、呕吐、口腔炎等；
3.少数患者可能在注射前后出现发热、低血压、意识模糊等注射相关反应。
03如何处理博来霉素化疗的副作用1.目前对博来霉素导致的间质性肺炎/肺纤维化尚无特异性治疗方法，有研究提示伊马替尼、尼洛替尼等白血病治疗靶向药物，可能对上述*性有一定治疗价值，但还缺少大范围的研究数据，现有处理方法一般仅能停药，患者需要在治疗过程中密切注意自身情况，一旦出现呼吸困难症状应立刻报告医生；而对过敏性肺炎、BOOP等肺*性，在排除感染性病因后使用糖皮质激素治疗，一般能取得较好的效果。
2.为预防或减轻博来霉素注射相关的发热等反应，患者注射前应口服吲哚美辛50毫克，并在注射时缓慢给药，一般不能少于10分钟。
如果还有
马赛克征是胸部CT的一种征象，定义为肺实质的异质性表现导致出现不均匀的肺密度。虽然鉴别诊断的疾病很广，但马赛克征最常见于累及小气道、肺脉管系统，肺泡，和间质性疾病，可单独发病或合并发病。
小气道疾病可能是主要的病变，如呼吸性细支气管炎或缩窄性毛细支气管炎；或者是肺实质疾病，如过敏性肺炎；或者是大气道疾病，如支气管扩张和哮喘。虽然马赛克征的主要原因在不同的研究机构会有不同，但肺实质病变占了近一半的病例，而小气道病变则在约1/3的病例中是基础病因。余下的病例是由肺脉管疾病导致。
鉴别马赛克征病因最好的方法之一是进行呼气相扫描。
患小气道病变的患者，空气难以从小气道阻塞的区域呼出。由于这个原因，与吸气相获得的影像比较发现，受累的肺段在呼气相时密度几乎维持不变。而没有受累的区域，气体可以正常呼出，正常与异常肺野在密度上的区别变得更加明显，并诊断气体潴留（图1）。没有小气道病变的患者，在呼气相CT上，两肺的密度应该呈相对弥漫的增加，表现的更灰一些（图2）。
图1a
图1b
图岁女性类风湿性关节炎患者，因阻塞性细支气管炎出现空气潴留。（a）CT轴扫在隆突水平显示马赛克征，邻近正常肺野的区域伴有地图样密度降低（*）。注意低密度区内血管影相对减少，这种表现同时可见于小气道疾病和血管原因的马赛克征。（b）呼气相CT，同一层面显示低密度肺野由于空气潴留而没有发生密度改变（*）。密度较高肺野的邻近区域在呼气相则再出现了预期的密度降低。气管后壁出现弯曲说明患者努力呼气。空气潴留的表现证实了马赛克征为小气道疾病所致。
图2a
图2b
图岁女性机化性肺炎患者，吸气相及呼气相CT。（a）吸气相CT显示马赛克征，以左上肺叶为主（*），密度稍升高。（b）呼气相，同层面显示原密度相对较高的区域和密度相对减低的区域均显示弥漫的密度升高。这种征象排除了空气潴留，肺内肺血管直径没有变化提示密度增加区域为异常改变，后续活检该区域证实机化性肺炎。
如吸气相影像，呼气相时也存在正常的梯度，重力依赖肺密度会轻微增加，高于非依赖肺。然而，除此生理梯度外，在定性和定量的CT扫描中，空气潴留的肺小叶可以在40%-80%的正常病例中观察到（图3）。Park等的研究显示，肺功能正常的人群中同样存在轻度（总区域＜三个相邻肺小叶）和中度（总区域介于三个肺小叶和一个肺段之间）的空气潴留，程度与哮喘患者相似。
图3a
图3b
图岁女性，有溃疡性结肠炎和气促加剧史。呼气相呈正常肺的密度变化。（a）吸气相CT显示正常肺密度；（b）高分辨CT呼气相显示正常生理梯度表现，肺前部（*）的密度较后部低。虽然全肺的密度都有所减低，但肺的依赖部分在呼气相表现出肺实质不均匀改变。此外，尚有一些依赖肺小叶保持其透亮度（箭头）。有比例很高的患者在呼气相出现这种影像变化，这种改变目前认为是正常的。
此外，空气潴留累及整个肺段也偶然会在少部分正常人中观察到，且空气潴留随年龄增高并在吸烟者中更明显。因此，不同程度的马赛克表现和空气潴留可能是一个偶然的表现，而与病人的基础疾病无关。一般来说，马赛克征或空气潴留征累及超过一个肺段时，需寻找潜在的病因。
文献来源：MosaicAttenuation:Etiology,MethodsofDifferentiation,andPitfalls.RadioGraphics.
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