社区获得性肺炎（CAP）的诊断是基于患者的呼吸道感染、体格检查、以及胸片中新发肺部浸润而进行诊断。我们也知道，一些有呼吸道感染症状的患者，胸片结果阴性，但CT中可能有浸润。但是，这些CT结果的临床意义尚不清楚，这些患者是否需使用抗生素进行治疗也不清楚。几乎所有使用抗生素的临床试验均需胸片异常，并且无胸片浸润时，呼吸道感染通常诊断为支气管炎。
在最近的CHEST期刊中，Upchurch等检查了CAP患者的临床和微生物学结果，包括仅基于CT扫描标准的肺炎患者，以及胸片结果阴性的患者。所有患者均为因CAP需入院的患者，其中包括例胸片诊断的肺炎患者和66例单纯CT扫描肺炎患者。对所有的例患者进行了抗生素治疗，这些患者在胸片或CT中有浸润。有各种免疫抑制或近期入院的患者被排除，所有影像学检查均在入院的48h内完成。仅有CT扫描的肺炎患者比放射性肺炎患者年轻，并且更可能患有胸痛，肺炎严重度指数风险级别较低，肥胖的可能性较大，血清降钙素原较低。
尽管两组均接受相同类型的抗生素，但CT扫描肺炎组在6小时内接受抗生素治疗的次数较少。所有患者的病原体分布相似，病*是两组中最常见的病原体。临床结果包括住院时长，入住ICU，机械通气和死亡率在两组间相似。基于这些发现，作者得出结论认为，仅CT扫描肺炎患者应接受抗生素治疗，采用与胸片诊断肺炎相同的方法。
但是，一些关键问题依然存在。首先，我们是否应该对所有有呼吸道感染症状和胸片正常的患者进行CT扫描，还是仅仅根据临床怀疑就对这些患者进行肺炎治疗？当患者病情严重或者老年人身体虚弱时，这可能尤其重要，这是一种已知的导致假阴性胸片的临床情况。
在一项对例多老年患者的研究中，96例被诊断为肺炎，但51例患者的胸片阴性。这些发现的另一个含义是某些肺炎高风险患者，如果慢阻肺患者吸入糖皮质激素，即使是胸片阴性，如果评估正确，可能确实患有肺炎，而不仅仅是支气管炎加重。与胸片诊断肺炎相比，仅CT扫描诊断的肺炎患者降钙素原水平低，提出了一个疑问，CT扫描是否在比胸片更早的诊断肺炎或者说是否可以发现病*性肺炎？但是，可能仍然需要使用抗生素，因为12％的仅CT扫描诊断的肺炎患者的确有细菌感染记录。另一方面，CT扫描阴性和胸部片阳性的患者可能不需要抗生素，因为30例患者中只有一例患者确定了细菌性病原体。
如果胸片结果阴性，我不认为所有疑似肺炎的患者都进行胸部CT扫描；更明智的做法可能是更广泛地使用肺部超声波。超声检查与胸部X线片比较的meta分析显示，超声检查具有较高的敏感性和特异性。在另一项meta分析中，超声对肺炎的诊断具有较高的敏感性和特异性，可能优于胸片。
目前，我们需要重新考虑在疑似CAP患者中使用抗生素的触发因素。如果患者有提示症状，且胸片阳性，我们需使用抗生素治疗。如果胸片结果阴性，但临床高度怀疑，基于危险因素和体格检查，也可能再次使用抗生素治疗。但是，如果患者年老体弱，或者临床怀疑不确定，那么下一步可能应该是肺部超声波检查，对那些有阳性结果的患者进行治疗。在胸片和超声检查后，只有少数患者诊断不明确，然后需要进行CT扫描。采用这种方法，我们很可能会优化抗生素的使用，而不会过度使用CT扫描等呈像方式，从而给减少高辐射暴露。
文献：MichaelNiederman.ImagingfortheManagementofCommunity-AcquiredPneumonia:WhattoDoiftheChestRadiographIsClear.CHEST;:-.
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