第一环节
肺结节临床诊治策略与进展
*陈良安教授主讲
一、什么叫肺结节？
按照肺结节的密度，可分为实性结节、部分实性结节、亚实性或混合性结节、无实性或磨玻璃结节；根据肺结节的数目，可以分为孤立性肺结节（SPN）和多发性肺结节（MPN）。最近多发性肺结节的病人有所增加，临床上针对这类患者的诊断和处理方面还存在许多困难。
GGN影像病理基础
磨玻璃结节是一个比较特殊的结节情况，它有一定的影像病理基础，正常的肺泡照出来有很好的透光度，如果肺泡里面有一些成分，这个成分可能是细胞成分，也可能是液体成分，而且它们没有把肺泡充满，扫描出来的CT表现就是磨玻璃样结节，所以磨玻璃结节和其他的实性结节的影像病理基础是有区别的。并且，磨玻璃结节可以是炎性的，也可以是间质性改变，但是也可以是细胞增生的癌前病变，甚至是早期腺癌的表现。
肺结节的流行病学
根据国外肺结节流行病学情况，一项年美国某大型健康体检调查的报告，从中得出肺结节检出率从年的3.9/人年增至年的6.6/人年，上升较快；超过70岁以后，男性肺结节发病率高于女性。年法国SPN研究表明，-年，肺结节年龄标化发病率为10.2/00人年，-年为12.6/00人年，男性的发病率高于女性。我国近两年肺结节流行病学情况，像上海、福建、安徽、湖南也有一些体检报告，肺结节在健康人查体中的检出率在逐年增高。
我们课题组前期从年8月到年7月做了例的健康体检人群流调，肺结节检出率为16.9%，而研究表明国际上的肺结节检出率大概在18%-19%，国内和国际差别不大。但是我们可以明显地看到检出率主要集中在30岁-70岁年龄段之间。因此，临床上肺结节的检出率如果为16%-17%，那它就是临床上相当常见的问题。那么针对肺结节，临床医生如何处理及如何做好诊断，是非常具有挑战性的工作。
肺结节病因
实性结节和磨玻璃结节的病因不同，但总体来说病因有结核、炎症等。最重要的是临床医生如何把恶性结节和非恶性结节区别开，这是首先要解决的问题。
临床困境
根据NLST试验研究数据发现，尽管肺结节检出率高，但是现在通过大型筛查发现，仅有一小部分（约4%）是恶性病变。那么问题来了，临床发现的大量肺结节患者，如何知道哪些病人是在4%以内？这是临床医生难以判断之处。
如上图所示，一般来说这么小的病灶我们可能忽略，但这个病人做了手术，不仅是恶性肿瘤，而且是微浸润腺癌。实际上我们在临床上要把这么多结节甄别出来，是十分具有挑战性的。病人一旦患有肺结节，也面临着很多问题，比如焦虑、心理压力等。所以我们既不能过度诊断，但也不能延误诊断。
二、肺结节与常见疾病影像特征
接下来就要明确哪些疾病能够出现肺结节，结节具有哪些特征？
肺腺癌
首先是肺癌。现在肺腺癌的发病率在肺癌中占比较高，它可以表现为GGO，可以是一个癌前病变，我们叫不典型腺瘤癌增生或者是原位癌，这个时候如果是原位癌，手术效果是相当理想的。一旦它出现实性成分，有可能就变成一个微浸润癌。随着实性成分不断增加，恶性成分就越来越多，当它完全变成实性的，就发展为一个浸润癌。这样的病人大家基本上都能诊断清楚，我们应该争取在恶性程度增高这个阶段之前把病人诊断清楚，这样5年乃至10年的生存率都非常高。因此，肺腺癌结节的特征还是非常不一样的。
不典型腺瘤样增生（AAH）
在临床上经常手术切除后发现是AAH，关于AAH的病人是否需要手术还存在很大的争议，有的认为不需要手术，观察就可以。那么我们在术前怎么评判是否为AAH？其实具有一定特征。一般来说，多位于肺外周，多＜5mm，圆形或类圆形，边界清楚，多发更常见，绝大部分是均匀的纯磨玻璃影，里边没有实性成分。组织学检查AAH呈轻度到中度非典型立方柱状上皮细胞沿肺泡和呼吸性细支气管上皮增殖，无浸润，这样在临床上诊断AAH应该没有问题。但是，如下图所示，这个病人是多灶性病变，现在多灶性结节有所增多，会给临床的处理上带来一定压力。
原位癌（AIS）
接下来再发展就是原位癌。一般来说，多位于肺外周，多为单发，病灶比AAH更大，形状可为圆形、类圆形或不规则，边界清楚，可为纯磨玻璃影。现在计算机可以测量CT值，我们应该定量分析，观察CT值，不透明程度较AAH高。组织学呈纯粹的贴壁生长，无基质、血管或胸膜浸润。一旦遇到密度稍微高一点的磨玻璃结节，要谨慎，它很可能已经是原位癌，此时手术仍然是非常理想的效果。
微浸润性腺癌（MIA）
进一步发展里面出现实性成分，或者结节的大小逐渐增大。微浸润性腺癌多位于肺外周，多为单发，一般＜2cm，一般到了2cm就更严重了。最主要的是影像学多表现为边界清楚的部分实性结节，GGO比例＞50%，实性成分多≤5mm。组织学上肿瘤细胞贴壁生长为主，多为非粘液型。此时要考虑微浸润的问题，这个时候手术效果还是非常好的。
浸润性腺癌（IA）
病灶较前几种类型更大，多为实性或以实性成分为主（＞5mm，GGO比例＜50%）的结节，形状多为不规则，边界较清楚，开始出现一些明显的肿瘤征象，可有分叶、毛刺、棘突、空泡征、支气管充气征、血管集束征、胸膜牵拉征等。临床医生判断这些征象没有什么问题，但是这个时候对于呼吸医生来说，应该在这之前给病人一个比较合理的判断。
肺鳞癌
鳞癌也可以出现一个结节，以前我们总觉得抽烟的病人患鳞癌以中心型多见，但是别忘了它也可以表现为周围型，而且容易出现小的空洞，这一点要特别注意。肺鳞癌多为单个实性结节或肿块，可见分叶、毛刺、空洞、支气管充气征、血管集束征、胸膜牵拉征。另外，如果肺上叶出现这样的结节，医生要进行一系列的鉴别，比如结核、真菌、感染、血管炎等，但是更要注意还有一个肿瘤的问题需要排除。
小细胞肺癌
小细胞肺癌以中央型多见，但是也有少数为周围型病灶。多为单个实性结节或肿块，可见分叶、毛刺、血管集束征、胸膜牵拉征。实际上我们很难从影像学上判断出小细胞肺癌的病理类型，往往是活检或者手术以后才能证实。如下图示，这属于I期的小细胞肺癌，进行手术的效果非常好。所以对于周围型小细胞肺癌，如果在结节很小的时候判断出来就做了手术，疗效非常好。我们知道小细胞肺癌是肺癌中治疗效果最差的，恶性程度是最高的。如果早期手术，仍然能够起到很好的效果。
转移癌
肺部转移性恶性结节常为多发，但也可见到单个转移性实性结节病灶，要注意这一点。
类癌
我们在临床上经常能够见到类癌，多发生于大气道，所以介入治疗相当一部分是要处理类癌。约20%发生于肺外周，多表现为单发的实性结节。实际上从影像学上诊断类癌很困难，有人提到类癌瘤内钙化发生率＜10%，但是从影像学判断是很有难度的。
错构瘤
错构瘤多位于肺周边和低垂部分的单发灶，有比较明显的特征，边界清，可有浅分叶，无毛刺，约50%可显示脂肪成分，25%有钙化，呈典型的爆米花样或斑点状。以前我们不太注意有脂肪成分，现在文献中提到一个结节里面如果含有脂肪成分，那就特别有意义，提示它可能是个良性病变。当然，我们要从多维度来看，现在讲究CT影像不是讲一个指标，是讲一组指标，且还要定量分析，所以我们要从经验性逐步走到定量分析。
动静脉畸形
还有一点要提醒大家的就是血管畸形。多表现为圆形或轻度分叶的致密影，多位于肺门附近的肺内带，增强扫描时病变区强化明显供应动脉及引流静脉更加清晰。所以现在有的病人发现了结节，还是有必要做增强CT，为什么？如果你觉得这个结节没做过增强CT，靠活检、胸腔穿刺或者导航，如果病人是血管畸形，那必然会大出血，要面临很严重的并发症。所以对于结节病人，如果你采用介入性的或者是侵入性的诊断方法时，需谨慎一些，为了防止活检大出血，最好做个增强CT以观察。
结核
结核是经常要做鉴别诊断的。根据病人感染的时机、病人的免疫状态不同，结核病会有不同的反应，因此肺里面可以有各种各样的表现，临床很难把握。所以在鉴别诊断结节的时候，一定不要忘记还要与结核相鉴别。
结节型结节病
结节病在呼吸科不是很少见，也不是很常见，但是在做结节诊断时，一定要考虑结节病的可能。对于结节病来说，除了结节以外，我们还要