应对新冠肺炎，中医药专家在遵循中医药管理局的基本原则外，还根据疫情特点提出了分层分类全程的原则，提倡全程使用中医药干预，根据患者病情危重程度进行分层分类干预大大提高了临床疗效。
今天《奇妙的中医》特邀
海南新冠医院
医院
中医科主治医师陈思环
通过临床病例带您了解
中医在治疗新冠肺炎过程中
起到的作用
全民战疫
01
新冠肺炎轻症患者中医药早期的治疗
轻症患者以发热、干咳、乏力为主，部分患者有憋喘并存在肺部散在渗出等。
中医药的早期治疗以宣肺透邪、芳香化浊、平喘化痰等法防止病邪深入，同时针对焦虑、烦躁等情绪问题中医药也显示出较好效果。
患者：管女士
症状：咳嗽、咳白痰，伴有头痛、肌肉酸痛、胃口差、舌红、苔厚腻、伴有低热。
治疗：应用麻*祛肺寒，藿香、苍术化湿，砂仁、槟榔醒脾，*芩、蝉蜕、僵蚕清透郁热。
全民战疫
02
新冠肺炎重症患者中医药早期的治疗
对于重症、危重症患者，需要借助呼吸机甚至是有创通气等，在西医治疗的基础上联合中药干预可提高机体免疫机能，保护脏器功能，纠正电解质紊乱，减轻机体微循环障碍等等……
中医药治疗加速炎症吸收改善氧合、恢复损伤器官的功能，使疾病好转甚至临床治愈，对危重症而言，中西医结合治疗应是今后阶段的重点，充分发挥两种医学的优势，扬长补短,可降低病死率。
患者：朱先生
症状：咳嗽，咳*脓痰，同时有畏寒、低热、持续高烧。
治疗：西医配合，中药调理。
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敬请
共识
为进一步加强常态化疫情防控阶段新冠肺炎临床诊疗管理，规范诊疗程序、提升诊疗工作质量、医院医务人员诊疗工作水平和能力，根据最新版国家诊疗方案，综合近期医疗救治工作有关经验，制订本专家共识。
1.本专家共识适用于新冠肺炎患者、新冠病*无症状感染者的临床诊疗管理。
根据《新冠病*无症状感染者管理规范》（国办发明电〔号），新冠病*无症状感染者（以下简称无症状感染者），是指无相关临床表现，如发热、咳嗽、咽痛等可自我感知或可临床识别的症状与体征，但呼吸道等标本新冠病*病原学检测阳性者。
无症状感染者有两种情形:一是经14天的集中医学观察，均无任何可自我感知或可临床识别的症状与体征；二是处于潜伏期的“无症状感染”状态。新冠病*无症状感染者的诊疗管理根据国家有关规范执行。
2.救治力量准备。
根据新冠肺炎常态化防控阶段“外防输入、内防反弹”的主要任务，医院围绕“平战结合”原则，建立相关管理机制、完善管理流程，围绕收治院区床位配置、病房设施，诊疗用具、药品、各类物资和器械储备，医护人员队伍配备等做好充分的准备，并在日常工作过程中做好查漏补缺，确保具备有效的动员和应对能力。
3.设立收治专区。
病例的收治按照国家卫生健康委员会最新的管理文件要求执行。新冠肺炎作为按照甲类管理的乙类传染病，其阳性个案必须隔离治疗管理。医院应具备有效隔离条件和防护条件，设置收治专区，对重型和危重型患者，因其病*载荷量较高，应优先收治于负压病房实施诊疗；
对疑似及确诊病例，并非一定要负压病房，但要求收治此类病人的任何病房都必须按照国家相关要求做好感染隔离等防护措施；疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病房。医疗机构应该根据收治的情况，做好收治病区的规划，做好收治病房相关准备，不得将新冠肺炎病人与普通病医院（或一个院区）
4.流行病学史问诊。
接诊患者时应全面了解流行病学史:（1）发病前14天内有病例报告社区的旅行史或居住史；（2）发病前14天内与新型冠状病*感染的患者或无症状感染者有接触史；（3）发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；（4）聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。
5.接触情况问诊。
注意询问是否接触传染源、存在传播途径:
（1）传染源主要是新冠病*感染的患者和无症状感染者，在潜伏期即有传染性，发病后5天内传染性较强；
（2）经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径；
（3）接触病*污染的物品也可造成感染；
（4）在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能；
（5）应注意粪便、尿液对环境污染造成接触传播或气溶胶传播。
6.病史问诊。
应详细询问患者现病史和既往史，以辅助病情阶段和器官功能状态判断并做好诊疗。
注意患者因某症状就诊前7天左右的身体状况和既往健康状况，比如“因发热1天”就诊的患者，就诊前可能已出现乏力等不适；也有一些有基础疾病患者，可能存在症状叠加的情况，
比如有COPD基础病史的新冠肺炎患者，呼吸系统症状可能更加明显。
7.临床特征。
（1）新冠病*感染的潜伏期1～14天，多为3～7天。以发热、乏力、干咳为主要表现。部分患者以嗅觉、味觉减退或丧失等为首发症状，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。
（2）也可能有气促、流涕、咳嗽、胸闷等，与呼吸道感染其他病原体所致的症状并无明显差别。
（3）上述症状并非每一项都会出现，部分患者发病早期甚至并无明显临床症状。
（4）临床症状的严重程度也不一样，部分患者临床症状表现与病情的严重程度也可能不一致，而且症状的轻重也与基础疾病相关和（或）重叠。
（5）注意体温的测量值会受到某些因素的影响，一次测量体温正常不等于“无发热”；重型、危重型患者病程中（尤其是在起病初期）可为中低热，甚至无明显发热。
8.用于诊断的临床表现。
（1）发热和（或）呼吸道症状；
（2）胸部影像学早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。儿童多系统炎症综合征，心功能不全患者可见心影增大和肺水肿；
（3）发病早期血常规检查白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。
9.病原学相关检查。
建议常规采用口咽或鼻咽拭子进行核酸检测，建立人工气道者可检测下呼吸道标本（痰或气道抽取物）应规范采集标本，标本采集后尽快送检。发病1周内新冠病*抗体的阳性率均较低，一般不单独以血清学检测作为诊断依据，需结合流行病学史、临床表现和基础疾病等情况进行综合判断，故不推荐常规检查抗体。
以下任一条均可作为诊断依据:
（1）实时荧光RT-PCR检测新型冠状病*核酸阳性；
（2）病*基因测序，与已知的新型冠状病*高度同源；
（3）新型冠状病*特异性IM抗体和IgG抗体阳性；
（4）新型冠状病*特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期IgG抗体滴度较急性期呈4倍及以上升高。
10.实验室检查。
新冠病*感染者的实验室检查结果常欠缺特征性，发病早期外周血白细胞总数正常或减少，可见淋巴细胞计数减少；部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白和铁蛋白增高。多数患者C反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原正常；重型、危重型患者可见D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少，炎症因子升高。
11.诊断标准。按照国家最新版诊疗方案执行。
疑似病例:
（1）结合流行病学史和临床表现综合分析，有流行病学史中的任何1条，且符合临床表现中任意2条。
（2）无明确流行病学史的，符合临床表现中任意2条，同时新型冠状病*特异性IgM抗体阳性；或符合临床表现中的3条。
确诊病例:疑似病例同时具备上述病原学或血清学证据之一者即可确诊。
临床分型:（1）轻型。临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。（2）普通型。具有发热、呼吸道症状等，影像学可见肺炎表现。（3）重型。成人符合下列任何一条:①出现气促，RR≥30次分；②静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93％；③动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤mmHg.④临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展＞50％者。（4）危重型。符合以下情况之一者:①出现呼吸衰竭，且需要机械通气（建议界定为“需建立人工气道进行有创机械通气”）；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。
12.鉴别诊断。
（1）新冠肺炎轻型表现需与其它病*引起的上呼吸道感染相鉴别。（2）新冠肺炎主要与流感病*、腺病*、呼吸道合胞病*等其他已知病*性肺炎及肺炎支原体感染鉴别，尤其是对疑似病例要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法，对常见呼吸道病原体进行检测。
（3）还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。（4）儿童患者出现皮疹、黏膜损害时，需与川崎病鉴别。
根据病例的发病过程和临床特征，建议凡临床症状和体征、血常规和胸部影像学（CT）表现为新冠病*感染的特征者，应详细了解、评估流行病学史，即使甲/乙型流感病*相关检测阳性，也要进行新冠病*核酸的相关检测。
13.疑似病例的排除。
采样时间至少间隔24小时的连续两次新冠病*核酸检测阴性、且发病7天后新冠病*特异性抗体Ig和IgG仍为阴性，可排除疑似病例
14.病理变化。
呼吸道感染新冠病*并发展为肺炎，是一个炎症发生发展的病理过程，从感染到发病会经过相应的潜伏期。起病初期发展较为隐匿，一周后进展速度加快，基本符合炎症发生发展的病理生理过程。患者临床表现多数在两周之内（大多为1周左右）出现，但也有14天后才出现肺部影像学改变和临床症状的患者。
早期因症状轻微可能未引起注意；至症状明显就诊时，大多数患者肺部已有明显病变。故对发病1周左右才就诊的患者，应警惕发展为重型病例的可能性。
15.重视胸部CT辅助诊疗。
新冠肺炎患者影像学改变可能比临床症状出现得更早，但由于病例早期肺部病灶范围不大，受影像学检查器械和技术等因素影响，部分患者早期的胸片可能显示“无异常”或者“无特殊”；还有部分患者存在肺部基础疾病，可能造成识别困难。对可疑新冠病*感染者，建议影像学检查尽量选择胸部CT，一些胸片看似“无异常”的患者，CT可以看到肺部明显的病*感染改变；单纯病*核酸检测阳性但无明显临床症状者，也建议做胸部CT检查。
病理变化与临床表现密切相关，应建立动态观察理念，病情轻重与炎症反应的程度、肺部病灶的范围等相对应，病灶分布于双肺多个肺叶、肺段者，即使病灶不大也容易进展为重型、危重型，需密切监测这类患者的影像学改变。
轻型可以发展为重型、甚至危重型，反之亦然。
应该从病理生理的角度理解其变化的过程，制订相应的诊疗观察目标。已经确诊的病例前三天应该进行影像学复查，后续根据临床需要确定检查频次。
16.重型/危重型患者和预警指标。
必须高度重视患者病情筛查。医院均必须建立由重症医学科、呼吸内科、感染科和影像学科等多学科专家组成的筛查和诊疗小组，对收治的全部患者每天进行一次病情筛查、评估，适时调整诊疗措施、纠正加重病情的潜在可逆因素，尽力争取缓解病情、避免加重。对器官功能状态不佳或存在器官功能障碍等潜在风险的高危患者，必须用重型的诊疗思维准备临床处理方案，ICU专家应及早参与病情评估和具体诊疗方案制订。
以下指标应高度警惕和早期预警:（1）病程已进入5-7天的患者。（2）年龄50岁以上的患者。（3）体质指数≥30的肥胖患者。（4）有基础疾病（如糖尿病等）的患者。（4）免疫功能缺陷的患者（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）。（5）晚期妊娠和围产期的患者。（6）重度吸烟的患者。（7）症状较重（如持续发热）的患者。（8）肺部病灶较大和/或两个病灶以上、或短期内迅速进展的患者。（9）呼吸频率≥25次1分和（或）SpO2≤95％（静息、呼吸空气状态下）的患者。（10）低氧血症或呼吸窘迫进行性加重，低氧血症与心率改变不同步的患者。（11）组织氧合指标恶化或乳酸进行性升高的患者。（12）外周血淋巴细胞明显减少和/或进行性下降，外周血炎症因子如IL6、C反应蛋白等进行性上升的患者（13）D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高的患者。（14）精神状态发生改变（兴奋、淡漠或嗜睡等）的患者（15）食欲明显下降的患者。（16）肺外器官功能明显障碍的患者。
17.患者基础处理。
要切实重视患者的基础处理，嘱卧床休息、加强支持治疗、保证充足的能量摄入对重型及危重型患者，特别要注意补充氮源、与热卡并重；及时调整和维持水电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱和度；认真落实心理疏导措施，疏解患者的紧张情绪和心理。
此外，应该根据病情及时监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析等器官功能指标，以及胸部影像学的动态变化等。治疗过程中需适当控制容量、注重出入量管理，有效预防院内感染。
18.临床病情跟踪观察。
呼吸系统的评估及临床观察是新冠肺炎诊疗的重要环节。建议在病床边放置带秒针的计时工具（如小闹钟），以准确计算患者的呼吸频率，呼吸频率≥25次1分者，必须引起高度重视。
心肺听诊是临床诊疗的常规工作，负责患者诊疗的医护人员穿着防护服装后，难以使用传统的听诊器进行心肺听诊，应添置电子听诊器确保相关诊疗措施落实。。
19.氧合状态监测。
氧合状态的观察是病情判断的重要步骤，应密切监测患者氧合状态，配置数量足够的检测工具（血氧饱和度仪），注重指脉氧饱和度和动脉氧分压的监测，出现呼吸频率≥25次分、出现呼吸费力、PaO2/FiOmmHg和（或）SpO2≤95％（静息、呼吸空气状态下）之一者，ICU专家必须及早参与病情评估、制订具体诊疗方案，并进行有效的氧疗。
20.氧疗实施。
对肺部病变明显、症状较重、呼吸频率较快的患者，普通鼻导管吸氧流量、氧浓度和通气压力等难以满足临床需要，建议及早使用经鼻高流量氧疗（HC）或者无创正压通气。早期使用HFNC，有助于保持呼吸道的湿化、保持肺部有一定水平的呼气终末正压（PEEP）、提供充足的氧气、减少呼吸功，促使重型病例转变为普通病例、避免普通病例恶化为重型病例。
故对肺部渗出明显者，即使症状较轻、SpO2≥95％（呼吸空气状态下），也建议及早使用HFNC。建议HFNC的通气流量从40升/分开始，并嘱患者尽量不要张口呼吸；如患者能耐受、可根据病情逐步增加通气流量，氧浓度根据氧合情况调节，努力维持PaO2/FiO2≥mmHg或PaO2≥80mmHg；症状减轻、肺部渗出明显减少后再小幅度、缓慢下调FiO2；当FiO2＜40％、仍能维持PaO2/FiO2≥mmHg时，再缓慢下调通气流量；
HFNC治疗期间要注重临床表现（症状、精神状态、呼吸频率和节律、有无呼吸肌疲劳等）、动脉血气分析、影像学变化等趋势观察，不能满足于SpO2≥95％，避免因应用HFNC（吸入氧浓度相对较高）影响对病情进展的判断和评估。如果HFC效果不满意，建议及时改为无创正压通气（NIV）。HFNC和NV期间，均可结合病情考虑俯卧通气。
21.重型病例综合救治。
重型病例能否有效处理，直接影响患者预后，对所有重型病例，ICU专家均应及早参与病情评估和具体诊疗方案的制订。
为了最大限度减少重型向危重型发展，建议出现以下任何1项指标时，将重型病例转ICU隔离病房收治:
（1）呼吸频率≥30次1分。
（2）静息、呼吸空气状态下，PaO2/FiO2＜mmHg.
（3）器官功能不稳定。未达上述标准的重型病例可在普通隔离病房收治，但需要严密监测病情发展。
22.危重型患者处理。
为提高危重型患者的抢救成功率、降低病亡率，危重型患者应转至ICU隔离病房，并由重症医学专业医护人员负责治疗管理。如将病人安排在其他学科病房，则该病房应作为ICU的延伸病房，由重症医学科派出整建制的医护团队予治疗管理，医院调配人员到ICU维持其日常工作。
各地应建立区域内医疗机构重症医学等相关学科资源的统一调配机制，集中专医院救治危重型患者；组织纤维支气管镜、呼吸机、连续性肾替代治疗（CRRT）和体外肺膜氧合（ECMO）以及相关学科专家组成诊疗团队，强化对危重型患者的器官功能支持。
23.把握有创机械通气时机。
必须注意新冠肺炎所致呼吸衰竭患者与其他疾病所致呼吸衰竭患者的处理策略有所不同新冠肺炎呼吸衰竭患者即使氧合状态较差，其症状体征、心血管反应也可能缺乏特征性表现，而且在准备为这些患者建立人工气道、实施有创通气时，医护人员必须首先完善各项个人防护措施（耗时相对较长），
因此，有效判断和把握病情发展趋势至关重要，应尽量避免紧急气管插管。
24.强化有创机械通气管理。
有创机械通气是抢救危重型患者的重要措施，建议早期规范实施俯卧位通气，参数调节应与患者病理生理状态相适应，治疗期间各项参数调节的幅度不宜过大，避免“大起大落”；临床指标改善后，支持参数的下调幅度不宜太大、下调速度也不宜太快；参数调节要依据病程、临床症状和体征、实验室和影像学结果等综合考虑。
如PaO2/FiO2稳定在mmHg以上时，可缓慢降低FiO2；当FiO2≤40％、仍能维持PaO2/FiO2≥mmHg时，再缓慢下调压力支持参数。
25.加强气道管理。
作为新冠病*的靶器官，肺脏反应最早、也最强烈，肺泡及周围组织的炎症渗出使小气道产生粘液、甚至形成粘液栓，导致低氧血症甚至呼吸衰竭，故精细化气道管理非常重要。
未建立人工气道的患者，可适当使用祛痰药物；建立人工气道的患者，要发挥纤维支气管镜的作用；定期评估气道状况、适时进行目标肺段的肺泡灌洗，保持气道通畅，有效引流、清除气道分泌物。
具体实施可参照《广东省新冠肺炎重型和危重型患者气道管理策略》
26.肺外器官功能障碍处理。
危重型患者可合并急性肾损伤、肝功能损害等肺外器官功能障碍，应积极寻找病因，如低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡。
CRRT的指征包括:（1）高钾血症；（2）严重酸中*；（3）利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。
此外，根据患者的病情变化，还可以考虑应用其他血液净化措施，如血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等。
27.ECMO启动。
在最优的机械通气条件下（FiO2≥80％，潮气量为6ml/kg理想体重，PEEP≥5cmH2O，且无禁忌症），且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一，应尽早考虑评估实施ECMO:
（1）PaO2/FiO2＜50mmHg超过3小时；
（2）PaO2/FiO2＜80mmHg超过6小时；
（3）动脉血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超过6小时，且呼吸频率＞35次1分；
（4）呼吸频率＞35次1分时，动脉血pH＜7.2且平台压＞30cmH2O；（5）合并心源性休克或者心脏骤停。
28.多学科专家协同。
重型尤其是危重型患者的救治，涉及多器官功能障碍等复杂的情况和问题，应建立由多学科专家组成的器官功能支持小组进行诊疗处理。有创机械通气、ECMO、体外血液净化（如CRRT）等技术的应用时机和参数调节等，应根据患者的病理生理状态和病情发展趋势、照国家最新版本诊疗方案、结合学科专家的临床实际工作经验，进行个体化应用。
两种和（或）以上器械器官功能支持（如M、CRRT、ECMO等）者，需特别注重各支持手段之间的相互影响、协调各种参数之间的平衡，在器械维护器官功能期间，努力争取尽快恢复肺部状况。
29.统筹考虑诊疗措施。
重型和危重型都属于多脏器功能障碍（MODS）的范畴，应全面统筹考虑诊疗措施。应根据患者的病理生理状态，制订并努力达到阶段性诊疗目标。
制订的处理措施参数和结果目标参数，要与患者的病理生理状态相适应，避免盲目追求单一“正常值”。
病情发生改变（如缺氧加重、肺部渗出增加等）时，要做好全面病情评估（如气道、心功能、液体平衡等），寻找并处理诱因，避免各种诊疗措施的简单叠加。
30.抗病*治疗。
抗病*治疗可参照国家最新版诊疗方案推荐的药物，结合我省的实践经验和患者的器官功能状态，选用副作用相对少的药物；同时