临时体外心室辅助装置和ECMO联合辅助时患者肺泡出血前言大多数机械辅助系统需要全身抗凝，但抗凝必须与增加的出血风险相平衡。本文报告了一名等待心脏移植的年轻人的案例，他接受了临时体外心室辅助装置和ECMO的支持。在机械辅助支持的过程中，他出现了咯血，迫使停止抗凝治疗，但这相应的增加了血栓栓塞的风险。本文报道了这例没有明确解决方案的特殊临床情况，并探讨了不同治疗方案的风险和益处。病例报道
患者39岁，男性，入院诊断为非缺血性心肌病，年进行HeartMateII左心室辅助装置(LVAD)植入，年进行了原位心脏移植(OHT)。值得注意的是，他年有闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)病史，经治疗后康复，无后遗症。当时肺活检已经证明除了BOOP之外还有慢性和可能的亚急性肺出血，并且与一种未定义的血管炎有关。胸部CT提示肺门和纵隔淋巴结肿大。抗核抗体（ANA）呈阳性。纵隔淋巴结活检显示非干酪样肉芽肿，提示结节病，但心肌活检未发现结节病。
他在心脏移植后多次发生排斥反应和严重的多支同种异体移植心脏血管病变，于是于年4月，再次入院接受第二次移植评估。在这次住院期间发生了心脏骤停，进行了紧急静脉动脉(VA)-ECMO和Impella(Abiomed,Danvers,MA)置入。随后，他的VA-ECMO和Impella使用CentriMag系统（Abbott，Chicago，IL）结合ECMO转换为外部VAD。CentriMagVAD和ECMO通过微创手术方法放置。简而言之，左心室心尖插管通过微型左前开胸术放置。为了补偿患者的右心室功能障碍和呼吸功能不全，插入右颈内静脉插管作为CentriMag泵的额外流入源，并在回路中添加氧合器。右腋下插管将血液从CentriMag泵送回心脏。
静脉插管引流右侧颈内静脉而不是股静脉（Figure1）。患者接受肝素静脉输注以预防血栓栓塞并发症，部分促凝血酶原激酶时间(PTT)目标为60至80秒，阿司匹林每天81mg。同时，他被重新列入OHT为器官共享联合网络(UNOS)状态.
24天后，患者出现间歇性咯血、呼吸困难和低氧血症，需要补充氧气。他的PTT范围为58.7-78.6秒。胸部X线片显示广泛的双侧纹理粗乱，透过度降低。胸部CT示，后上叶和下叶之间出现磨玻璃影，左侧胸腔可见少量胸腔积液，斜裂有包裹性成分（Figure2）.
当时的鉴别诊断包括抗凝治疗后引起的肺泡出血、西罗莫司等药物并发症或结节病的异常表现。他在停用肝素和阿司匹林后的凝血曲线正常：血小板计数92×/μL，凝血酶原时间(PT)13.7秒，国际标准化比率(INR)1.1，纤维蛋白原mg/dL。
在接下来的4天里，尽管停止了抗凝治疗，但患者的咯血和呼吸困难继续伴随着双侧肺泡功能恶化。连续的采集支气管肺泡灌洗液显示患者存在进行性出血，这证实了肺泡出血的诊断（Figure3）。之后开始大剂量皮质类固醇治疗.
停止抗凝1周后，患者咯血、低氧血症开始好转。逐渐重新开始静脉注射肝素，此时无咯血复发。考虑到右心室功能和肺功能的恢复，ECMO放置6周后移除。除了CentriMagLVAD外，患者仍接受米力农输注以进行右心室的正性肌力支持，直到年7月再次接受OHT.
讨论
该患者的肺泡出血是目前普遍存在的临床难题。鉴于这种出血并发症，他的抗凝治疗被终止，这使他面临更高的血栓栓塞风险。此时将ECMO辅助转换为LVAD，例如HeartMate3，由于其增强的血液相容性，需要较少的抗凝治疗。
该患者选择机械辅助支持（MCS）的原因是在心脏骤停的情况下需要双心室和氧合支持。本文中描述的技术不需要胸骨切开术。增加的静脉引流管可为右心室减压，但需要额外的氧合器，否则缺氧的静脉血将返回全身循环。
出血和血栓栓塞是临时和长期MCS支持期间最常见的两种并发症。此病例中，在使用CentriMag和ECMO设备时，由于患者出现肺泡出血而停止了抗凝治疗，这无疑增加了患者血栓栓塞的风险，但是幸运的是，患者没有出现任何血栓并发症，肺泡出血最终也得到解决。患者几周后进行了第二次OHT。然而，作者并不认为在机械辅助支持的情况下，出现肺出血并发症后停用抗凝治疗的决定适用于所有病例。在临时MCS支持的罕见肺出血病例中，及时的总结我们的决定可能带来的后果可以为临床和科学界提供重要的参考信息。
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